联系我们

电话:010-51148412
邮箱:
jiuyuanzhongxin@daaiqingchen.org
{extend name="./Template/Public/base.html" /}
救助申请
  • 基础信息
  • 患病情况
  • 家庭情况
  • 工作情况
  • 图像资料
地区选择
姓名*
身份证号*
性别*
出生日期
其他证件
例如:证件名称|证件号码
民族
宗教
手机*
电话
紧急联系人
可添加多个, 联系人姓名|与患者关系|联系电话
文化程度
家庭住址
户口类型
农业 非农
目前症状
咳嗽 呼吸困难 咳血 胸闷 胸痛 血痰 头昏 无力 心悸 失眠
其他症状
既往病史
尘肺病情
尘肺病分类
并发症
肺结核 肺气肿 气胸 肺大泡 肺炎
诊断医院
诊断时间
是否洗过肺
有无职业病诊断证明
家庭年收入
家庭经济状况
家庭年开支
住房情况
类型-数量-新旧 例如:瓦房-5间-旧
有无五保、低保证明
有无国家职业病医疗保险
有无社保
有无工伤保险
有无其他赔偿或捐助
困难与诉求
其他
工作经历(从事行业)
矿山开采 金属冶炼 机械制造 建筑材料 路桥施工 水利建设
工种/工作详情
2000字以内
粉尘接触时长(年)
粉尘接触地点
粉尘接触企业名称或地点
有无劳动合同
企业性质
个人档案照片
家庭户口本照片
身份证照片
诊断证明照片
本人照片
家庭照片
志愿者患者合影
贫困证明
是否在世
去世时间
责任志愿者
最后修订人

Copyright@www.daaiqingchen.org all rights reserved 京ICP备18062355号-1