救助申请
姓名:
目前症状:
咳嗽 呼吸困难 咳血 胸闷 胸痛 血痰 头昏 无力 心悸 失眠
其他症状:
既往病史:
家庭年收入:
家庭经济状况:
尘肺病情:
家庭年开支:
尘肺病分类:
住房情况:
类型-数量-新旧 例如:瓦房-5间-旧
有无五保、低保证明:
有无国家职业病医疗保险:
有无社保:
有无工伤保险:
身份证号:
性别:
出生日期:
其他证件:
例如:证件名称|证件号码
民族:
宗教:
手机:
电话:
紧急联系人:
可添加多个, 联系人姓名|与患者关系|联系电话
文化程度:
家庭住址:
户口类型:
农业 非农
工作经历(从事行业):
矿山开采 金属冶炼 机械制造 建筑材料 路桥施工 水利建设
工种/工作详情:
2000字以内
粉尘接触时长(年):
粉尘接触地点:
粉尘接触企业名称或地点
并发症:
肺结核 肺气肿 气胸 肺大泡 肺炎
诊断医院:
诊断时间:
是否洗过肺:
有无劳动合同:
有无职业病诊断证明:
有无其他赔偿或捐助:
困难与诉求:
其他:
个人档案照片:
家庭户口本照片:
身份证照片:
诊断证明照片:
本人照片:
家庭照片:
志愿者患者合影:
贫困证明:
企业性质:
是否在世:
去世时间:
责任志愿者:
最后修订人:

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