贵州航天医院三位职业病诊断医生，2017年11月被捕，被指控至少将393名不应诊断为尘肺病的患者诊断为尘肺病，造成约3000万社保资金流失，引发社会各界关注。

这是全国首例职业病医生因诊断问题被指涉嫌国有事业单位人员失职罪，被羁押七个多月后，目前张晓波、董有睿、黄亨平三名医生正取保候审在家。

据黄亨平的妻子舒女士对媒体介绍，事发源自2016年上半年煤矿企业的举报。同年8月，公安机关以涉嫌诈骗国家社保基金的经济诈骗罪为由对黄亨平立案侦查。次年11月，罪名变更为国有事业单位人员失职罪，连同该医院职业病尘肺病诊断小组参与诊断的另外两位医生张晓波、董有睿，分别被公安机关采取强制措施。羁押期间，公安机关曾拒绝三名涉事医生家属取保候审的申请。

2018年2月14日，贵州航天医院暂停了职业病诊断。目前，该案正处于检察院第三次审查起诉阶段。

南方周末追踪调查发现，尘肺病诊断，本是医学问题，却涉及煤矿企业、劳动者以及社保部门的利益博弈，其反映的职业病诊断困境则更令人深思。

被煤矿举报的矿工

据大爱清尘基金网站介绍，中国约有600万尘肺病农民工，大多是采矿、石材行业的工人，因长期吸入粉尘而患上无法治愈的尘肺病。尘肺病是一种严重的职业病，一旦不能够被诊断鉴定为职业病，就不能够得到相应的医疗保障。因此，争取确诊成为了每一位尘肺病患者都要经历的艰难之路。

2009年张海超“开胸验肺”事件就曾引发媒体聚焦。被郑州职防所诊断为“无尘肺0+期（医学观察）合并肺结核”后，张对结果不满，后到郑州大学第一附属医院进行肺组织活检手术以证明自己患有职业尘肺病。

根据工伤认定的相关规定，被诊断为职业病的矿工，可以获得相应数额的补助金。在上述贵州航天医院案件中，2016年6月，患者张元海陆续拿到了一次性工伤补助金、一次性医疗补助金和劳动能力鉴定费，共计约98000元。才拿到钱一个月，2016年7月、8月，包括张元海在内的7名尘肺病矿工经举报以“涉嫌诈骗”被捕。

他们怎么也想不到，举报者正是自己打工的煤矿。2016年6月，遵义市绥阳县枧坝镇陆台村福来煤矿向社保部门举报贵州航天医院尘肺病诊断医生与工人存在利益关系，随后公安机关立案侦查，调走了1353例患者的胸片，对其中的547人的尘肺病诊断组织鉴定。同年8月，三名医生因将“非尘肺病”诊断为“尘肺病”，涉嫌经济诈骗罪被当地公安局带走，后羁押七月余。

2017年10月12日，贵州省遵义市播州区公安局出具了《鉴定意见通知书》：“393人无尘肺病，111人胸片质量不合格”。

医生能否确诊职业病

此前，案件最大争议点是在临床医学中尘肺病诊断本身存在差异率的问题，但很快就演化成执业医师的诊断是否能认定职业病之争。

“医生诊断有问题和社保资金流失，不是直接的因果关系。职业病诊断后续有两级鉴定、社保复核，有很多环节，而医生只是其中的一环。”董有睿医生的代理律师、北京东卫律师事务所张世国律师对南方周末说。

张晓波医生的代理律师、北京尚权律师事务所律师常铮也有类似的看法，“我们也在考虑一个是不是会最终导致社保赔偿的问题。”

职业病属于一种特殊性质的工伤。

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所原所长李涛在《关于我国职业病诊断与鉴定制度的思考》一文中提到，“职业病诊断鉴定过程实质上相当于工伤认定过程”，原因在于劳动者在生产活动中受伤或死亡，劳动者本人或家属等需要申请工伤认定，在认定结束后，进入到社保部门的劳动能力鉴定环节。

但在实际操作中，常凯发现：“职业医生一诊断，就相当于工伤认定了，之后劳动者去社保那进行劳动能力鉴定实际上也依靠的是职业病医生的诊断，这些程序都前置到医生那儿，让从事自然科学的医生去认定社会关系，这样肯定是不科学的。”

浙江省卫生厅工作人员李鹏在《职业病鉴定的正当化修复》一文中提到，“我国目前的职业病诊断鉴定既包括了医学上的临床诊断和法律关系上的因果关系判断，而后者应该是行政鉴定机关的职责，属于行政鉴定。”

早在2011年时，中国人民大学劳动关系研究所所长常凯就曾提出过将医学诊断和职业病认定分离，当时他参与了2011年《中华人民共和国职业病防治法》（下简称《职业病防治法》）的修改。

“医学诊断和法律责任认定捆绑，诊断机构一旦出具职业病诊断报告，同时也就认定了工伤的责任主体，这使诊断机构的压力很大，不敢轻易下结论。”常凯说，但当你他得到的答复是，这样（分开）会使职业病诊断鉴定更加复杂。

医院难断工伤纠纷

职业病诊断机构的变更也给职业病鉴定带来了不少波折。

“当时我们放开综合医院申请职业病诊断机构资质的时候，关于配套诊断和法律认定搅在一起这种状况要怎么办，其实没有想好。”常凯说。

2000年初，综合医院有了进行职业病诊断的资质，在此之前，职业病诊断资质一直在各地职业病防治所（以下简称“职防所”）手中。

朱志良说：“职防所既有临床职能，又有公共卫生职能。比如一个白血病的工人来了，临床负责诊断治疗，公共卫生部分则根据劳动者的职业接触史，判断它和一般的白血病区别在哪儿。”职防所会根据劳动者的医学诊断和劳动关系，及其因果关系认定职业病。

“但只有像深圳这样经济发达的地区会给职防所投入这么多人力、物力，在经济欠发达地区，甚至连职防所都没有，所以允许综合医院申请职业病诊断资质，可以弥补这些地区的缺失。”朱志良说。

职防所的权利是受法律保护的，职业病防治法修改后，综合医院有了申请职业病诊断的资质。初衷是好的，但“医院没有法律规定的权利，却要他们承担这部分责任”，常凯说。

对综合医院而言，职业病诊断不能为医院增加太多收入。以广东省为例，2016年10月1日起职业病诊断及鉴定费“零收费”。除了几个不收费的省市外，多数地区的职业病诊断费用也都在两千元以内。

不能为医院增加收入，又容易使医院陷入工伤纠纷中，所以申请职业病诊断机构资质的医院并不多。

“有些医院为了能多见到一些病例，申请职业病诊断机构资质，但是更多医院觉得多一事不如少一事。”朱志良举例，2013年深圳卫计委要求有条件的区都需要有职业病诊断机构，9家医疗机构向省里申请了职业病诊断机构资质，但不久后上述规定取消，其中几家又撤回了申请。

除医院外，医生也不愿意接手职业病诊断，因为职业病诊断涉及劳动关系、法律责任的认定，容易将医生牵扯进工伤纠纷里。“职业病诊断的责任要比一个医学诊断的责任大得多，而且医生在职业病诊断这部分有没有收入，收入多少，就全看各家医院自己了。”朱志良说。

根据职业病防治法规定，职业病诊断机构须具有职业病诊断医师，职业病诊断医师需参加职业病诊断医师相应的专业培训，并考核合格。

“这个考核本身没问题，但这样一个短期培训肯定不能让一个临床医生像公共卫生专家那样敏锐。”朱志良说，后者根据病人的职业接触史就会清楚可能存在哪些造成职业病的因素，疾病和职业之间存在多少联系。

诊断和认定分离是关键

虽然这次贵州航天医院三名医生被指控将“非尘肺病”诊断为“尘肺病”，但常凯和朱志良都表示，在职业病诊断过程中，存在本该达到职业病诊断标准的劳动者被诊断为不具有职业病。

“这里有医生不敢认定的问题，也有医院、医生和企业存在不正当利益关系的原因，不管是哪个原因，这对劳动者的诊断治疗和医生权威性都是一种伤害，这也是最可怕的一部分。”常凯说。按照国际惯例，职业病的医学诊断和认定应该分离。在德国、美国和中国香港、台湾地区，医生只负责劳动者的临床诊断，之后的职业病认定过程由劳工或社会保障部门认定，不需要医生对认定负责。

“应该由劳动部门来管，职业安全卫生、工人权利、劳动关系都应该归劳动部门，卫生部门应该起协助作用，但是现在卫生、安监、社保许多部门都参与，多龙治水，谁都没管。”常凯说。

职业病医学诊断和认定没有分离，不仅使医生群体战战兢兢，也使劳动者不能尽早得到诊断、救治和赔偿。目前职业病诊断前需确认劳动关系，而许多劳动者，尤其是农民工群体合同签订率不高，所以无法进行职业病诊断。

以尘肺病为例，尘肺病是因职业伤害患病，本身具有职业属性，但是目前中国在职业尘肺病诊断中，仍需要对尘肺病患者进行劳动关系确认，“农民工本身的劳动合同签订率就非常低，在没有劳动合同这个明确的法律前提的情况下，就没法确认工伤保险的主体责任人。”一家职业病患者救助组织政策研究中心主任说。

2018年全国两会上，全国人大代表、无锡市人民医院副院长陈静瑜就提出议案，建议将尘肺病诊断和职业病认定分离。他在此前接受媒体采访时表示，“尘肺病如果不及时做出有效诊断会耽误病情，如果将尘肺病诊断和职业病鉴定分离，一些症状较轻的病人就可以得到及时治疗。”

根据上述职业病患者救助组织的调查，目前仅有23.3%患有尘肺病的农民工是在具有职业病诊断资质的医学机构做出职业病诊断。更多的农民工从普通医院拿到的则是医学上的尘肺病诊断，“这不是职业病诊断，没有办法进入到社保赔偿的流程里，拿不到工伤和职业病保障的相关赔偿。”上述中心主任说。

虽然有地区政府和公益机构开展了对尘肺病患者的救助，将尘肺病的治疗药物纳入到了医保、新农合的报销范围内，但是上述中心主任表示这没能起到和工伤赔偿一样的作用，“毕竟工伤赔偿的额度非常高。”而其他救助，对于这类不可逆的职业病而言都是杯水车薪，劳动者生活保障问题仍然无法解决。

分开的好处显而易见：即便劳动关系认定不了，职业病患者也能先治病，再追溯劳动关系。常凯的想法是，如果最后无法追溯劳动关系，职业病患者保障应该是国家出钱，因为劳动者创造的工业价值已经通过企业给国家纳税。

“如果他们在家里种地，不可能罹患尘肺病。现在他们由于参加给国家创造利税的工业生产而致病并面临性命不保时，政府没有理由袖手旁观。”常凯说。

不少业内人士预测，一旦职业病医学诊断和认定分离，职业病人群数量会大幅度增加，“现在太多劳动者被困在劳动关系这一块。”朱志良说。

“大家慢慢都能认识到这个案子（指贵州航天医院案件）的标志性意义，在于推动整个职业病诊断鉴定流程的规范化，让这个流程更健康、更合理。不要让职业病医生不敢诊断、医院不敢申请资质，患者不敢维权。”张世国感叹。